Билирубин у новорожденных: норма, отклонения, лечение желтухи

Когда печень не имеет функциональных нарушений, но в крови человека фиксируется превышение уровня билирубина, речь идет о гипербилирубинемии. Этот синдром становится со временем причиной холецистита и печеночной недостаточности.

Физиологическая неонатальная гипербилирубинемия новорожденных

  • Транзиторная неконъюгированная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха), которая развивается практически у всех новорожденных.

У здоровых доношенных новорожденных максимальный уровень сывороточного билирубина составляет в среднем 6 мг/дл (12 мг/дл в пределах физиологических значений), наблюдается на 2-4-й день, затем быстро снижается до 2 мг/дл к 5-му дню жизни (I фаза физиологической желтухи). С 5-го по 10-й день медленное снижение до менее 1 мг/дл, но это может продолжаться и в течение месяца до менее 2 мг/дл (фаза II физиологической желтухи). Фаза I — следствие снижения активности печеночной билирубиндиглюкуронидтрансферазы и 6-кратного увеличения нагрузки печени билирубином. У новорожденных азиатского происхождения или у детей американских индейцев средний сывороточный максимальный уровень вдвое выше (10-14 мг/дл), чем у неазиатов, часто встречается и ядерная желтуха. Сывороточный уровень билирубина более 5 мг/дл в первые 24 часа жизни — показание для обследования вследствие риска развития ядерной желтухи. У детей более старшего возраста и взрослых клинически желтуха появляется при уровне сывороточного билирубина более 2 мг/дл, но у новорожденных клинически желтуха проявляется при уровне сывороточного билирубина более5-7 мг/дл, и только у 1 /3 доношенных детей в первые 3 дня жизни наблюдается клиническая желтуха.

  • У недоношенных новорожденных максимальный уровень сывороточного билирубина примерно 10-12 мг/дл, развивается на 5-7-й день жизни. Сывороточный билирубин может не снижаться до нормы в течение 12 дней. Необходимо обследовать всех недоношенных с клинической желтухой из-за риска развития ядерной желтухи у новорожденных с низким весом и уровнем сывороточного билирубина 10-12 мг/дл.
  • У доношенных и недоношенных с сывороточным билирубином менее 2,5 мг/дл физиологической желтухи не наблюдается. У женщин, принимающих фенобарбитал или героин, дети также мало склонны к тяжелой физиологической желтухе.
  • Если у беременной развивается неконъюгированная гипербилирубинемия, то схожий уровень выявляется и в пуповинной крови, но если у матери конъюгированная гипербилирубинемия (например, гепатит), то уровень билирубина в пуповинной крови другой.

Формы заболевания

Когда у пациента отсутствуют какие-либо патологии внутренних органов и не отмечаются морфологические изменения в печени, то при возникновении симптомов синдрома диагностируется доброкачественная гипербилирубинемия (функциональная).

Специальное лечение в такой ситуации не назначается. Проявления желтухи при доброкачественной форме заболевания носит врожденный характер и имеет хроническое течение. Повышение уровня билирубина и связанное с этим желтушное окрашивание склер или кожи может произойти в результате сильного психического напряжения, инфекции в период беременности (угрозы плоду такая желтуха не представляет) и после перенесенного оперативного вмешательства.

Непрямая гипербилирубинемия (неконъюгированная) возникает при циррозе печени, хроническом и остром гепатите. Устанавливается, когда в организме пациента происходит усиленный распад эритроцитарных клеток крови, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина. Усиленный гемолиз, который происходит при этой форме гипербилирубинемии, нередко наблюдается у новорожденных с гемолитической болезнью, при гемолитической болезни, имеющей наследственную форму.

Произойти усиление распада может при повреждении эритроцитов (из-за механического воздействия). Уровень непрямого билирубина повышается в результате отравления токсичными веществами и тяжелыми металлами и связан с процессами глюкуронирования.

Формы заболевания

Конъюгационная гипербилирубинемия свидетельствует о повышенной концентрации прямой билирубиновой фракции. У взрослых бывает вызвана нарушениями здоровья, при которых затрудняется выведение билирубина из организма (при токсическом поражении печени, закупорке желчных протоков, печеночных камнях, гепатитах и т. д.).

Физиологическая желтуха у детей раннего возраста тоже проявляется по этим причинам. Ферментная система печени недоношенных детей незрелая, поэтому они чаще других младенцев подвержены патологическому процессу. Желтуха появляется через день-два после появления младенца на свет и может держаться до месяца.

Читайте также:  Ключевые возрастные особенности детей дошкольного возраста

Транзиторная гипербилирубинемия фиксируется у 70% новорожденных в первые 2–3 дня жизни. Усиленный гемолиз эритроцитов вызван слабым редуцированием желчных пигментов из-за незрелости внутренних органов. Цвет кала и мочи у новорожденных при этом не меняется, может отмечаться лишь повышенная сонливость. Признаки патологического состояния сохраняются не дольше недели. Случаи перерастания неонатальной желтухи в устойчивую патологию крайне редки. Лечение назначает педиатр.

 Какая норма билирубина у новорожденного

Билирубин в крови представлен двумя фракциями:

  • Непрямой (свободный), который образуется в результате того, что скорость распада эритроцитов выше возможности печени связывать билирубин. Свободный билирубин представляет собой вещество, которому свойственно растворятся только в липидах (жирах). Из-за неспособности растворяться в воде, пигмент очень токсичен, накапливается в кровотоке, вызывая характерное окрашивание, и может нарушать нормальное функционирование клеток, беспрепятственно проникая в них.
  • Прямой (связанный) билирубин образуется непосредственно в печени. После биохимического взаимодействия с органической кислотой группы уроновых и ферментами печени, которые снижают токсичность пигмента – он становится растворимым в воде и легко выводится из организма вместе с желчью и мочой.

Показатели двух фракций составляют в сумме общую концентрацию билирубина в крови, при этом прямой составляет не более 25% от общего объема.

 Какая норма билирубина у новорожденного

Чтобы свободный билирубин стал связанным и растворимым, его должны перенести в печень некоторые белки, которых новорожденным не хватает. Как следствие – норма билирубина в крови повышается, возникает физиологическая желтуха.

В таблице приведены нормы показателей билирубина у младенцев (таблица билирубина у новорожденных по дням)

Желтуха развивается у новорожденных в том случае, если показатели билирубина выше 50мкмоль/л и выражается, кроме концентрации пигмента в крови изменениями состояния кожи младенцев: первоначального окраса, тонуса капилляров, обширности зоны распространения пигмента.

Для оценки интенсивности изменения показателей применяют шкалу Крамера, по которой можно оценить тяжесть состояния ребенка:

  • Желтеет зона головы (глазные склеры, лицо, небо, язык снизу) – 100мкмоль/л.
  • Желтизна опускается на верхнюю зону туловища выше пупка – 150мкмоль/л.
  • Добавляется область ниже пупка, включая ягодицы и бедра – 200 мкмоль/л.
  • Окрашиваются в пигмент верхние и нижние конечности  – 250мкмоль/л.
  • Кожа меняет цвет по всему телу, включая пальцы рук и ног, ладони и ступни – свыше 250мкмоль/л.
 Какая норма билирубина у новорожденного

Чем выше показатель, тем серьезнее повод предположить у ребенка наличие желтухи разных видов и степени тяжести и такого осложнения как дискинезия желчного пузыря.

Для доношенных критическим показателем будет концентрация билирубина в кровяном русле выше нормы и до предела в 250 мкмоль/л, у рожденных раньше срока – 200. Младенцы, раньше времени появившиеся на свет, имеют больше рисков оказаться в группе с диагнозом «желтуха» из-за недоразвитости систем организма и повышенной чувствительности к неблагоприятным условиям.

Токсины непрямого билирубина могут стать причиной поражения глубинных структур передней части головного мозга, которые отвечают за двигательную активность и координацию, и вызвать билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху). Это состояние провоцирует:

  • усиление сонливости или крайнего возбуждения;
  • снижение сосательного рефлекса;
  • повышение мышечного тонуса в области затылка.

Важно! Родители должны знать, что зашкаливание показателей отрицательно сказывается на работе мозга и желчевыводящих органов. Если кожа новорожденного резко стала желто-коричневой нужно обращаться за врачебной  помощью без промедления. Только снижение уровня билирубина поможет избежать токсического отравления желчным пигментом.

 Какая норма билирубина у новорожденного

При отсутствии патологии в течение 2-3 недель с момента рождения уровень прямого билирубина постепенно снижается и приходит в норму, именно в течение этого срока физиологическая желтушность младенца исчезает полностью и больше не возвращается.

Диагностика доброкачественных билирубинемий

При синдроме Жильбера возможно проведение генетической диагностикиДоброкачественные билирубинемии — диагнозы исключения. Это означает, что в условиях большинства российских медицинских учреждений врачи, прежде всего, рекомендуют обследования, которые должны исключить другие возможные причины повышения уровня билирубина в крови:

  • хронические гепатиты;
  • гемолиз (повышенное разрушение эритроцитов);
  • холестаз (нарушение оттока желчи).
Читайте также:  Как облегчить адаптацию ребенка в детском саду, советы психолога

Для этого могут назначить:

  • клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, СОЭ;
  • биохимический анализ крови, а том числе определение уровня альбуминов глобулинов, триглицеридов, холестерина, трансаминаз, щелочной фосфатазы и, конечно же, свободного и связанного билирубина;
  • УЗИ печени и желчевыводящих путей;
  • исследование уровней серологических маркеров парентеральных гепатитов;
  • биопсию печеночной ткани.

И только если все проведенные обследования не выявили серьезной патологии, можно говорить о доброкачественной гипербилирубинемии.

Кроме того, для некоторых из доброкачественных билирубинемий, к примеру, синдрома Жильбера, доступна генетическая диагностика — определение мутантного гена. Но такие исследования чаще всего проводят в коммерческих лабораториях крупных городов.

Оценка

Анамнез. В истории болезни следует отметить возраст начала и продолжительность желтухи. Важные сопутствующие симптомы включают летаргию и плохое питание (предполагают возможную ядерную желтуху), которые могут перейти в ступор, гипотонию или припадки и в конечном счете в гипертонию. Модели кормления могут предполагать возможное нарушение грудного вскармливания или недоедание. Поэтому анамнез должен включать особенности кормления: что младенец ест, в каком количестве и как часто, образование мочи и кала (возможное нарушение грудного вскармливания или недоедания), насколько хорошо младенец фиксируется на груди или берет соску бутылки, чувствует ли мать, что молоко пришло, глотает ли младенец во время кормления и кажется ли он сытым после него.

Обзор систем должен выявлять симптомы причины, в т.ч. дыхательную недостаточность, лихорадку и раздражительность или летаргию (сепсис), гипотонию и плохое питание, а также повторные эпизоды рвоты (кишечная непроходимость).

При оценке истории болезни нужно уделять особое внимание инфекционным заболеваниям матери (TORCH-инфекции), заболеваниям, которые могут привести к ранней гипербилирубинемии (сахарному диабету у матери), материнскому резус-фактору и группе крови, а также истории длительных или трудных родов (гематома или травмы от щипцов).

В семейном анамнезе следует отметить известные наследственные заболевания, которые могут вызвать желтуху, в т.ч. дефицит G6PD, талассемию и сфероцитоз, а также любые случаи желтухи у сиблингов.

В истории применения препаратов нужно особо отметить препараты, которые могут способствовать желтухе (например, цефтриаксон, сульфаниламиды, противомалярийные препараты).

Медицинский осмотр. Осмотр общих клинических внешних признаков и витальных знаков.

Кожу проверяют на степень желтушности. Нежное давление на кожу может помочь выявить наличие желтухи. Кроме того, отмечены синяки или петехии (предполагают гемолитическую анемию).

Физикальный осмотр должен быть сфокусирован на признаках причинных расстройств.

Внешне младенца проверяют на наличие полнокровия (материнскофетальная трансфузия); макросомии (сахарный диабет у матери); летаргии или крайней раздражительности (сепсис или инфекции), а также любых дисмор-фических черт, таких как макроглоссия (гипотиреоз) и плоская спинка носа или двусторонние веконосовые складки (синдром Дауна).

При обследовании головы и шеи отмечают любые синяки и отеки кожи головы, соответствующие цефалогематоме. Легкие проверяют на потрескивания (хрипы), сухие хрипы и ослабленное дыхание (пневмония). Живот обследуют на вздутие, наличие массы (гепато-спленомегалия) или боли (кишечная непроходимость).

Настораживающие признаки. Следующие данные вызывают особую озабоченность:

  • желтуха в первый день жизни;
  • общий билирубин сыворотки крови >18 мг/дл;
  • скорость подъема общего билирубина сыворотки крови >0,2 мг/дл в час или >5 ммоль/л в день;
  • желтуха после 2 нед;
  • вялость, раздражительность, расстройство дыхания.

Интерпретация результатов. Оценка должна быть направлена на различение патологической и физиологической желтухи. Анамнез, медицинский осмотр и сроки могут помочь, но обычно измеряют уровни общего и конъюгированного билирубина сыворотки крови.

Читайте также:  10 причин отказаться от сладкого и 10 советов как этого достичь

Синхронизация. Желтуха, которая развивается в первые 24-48 ч или сохраняется >2 нед, скорее всего патологическая. Желтуха, которая не становится очевидной до 2-3 дня, в большей степени соответствует физиологической желтухе грудного вскармливания или грудного молока. Исключение — недостаточная секреция билирубина под действием метаболических факторов (например, синдром Криглера — Наджар, гипотиреоз, препараты), которая может стать очевидной только через 2-3 дня. Поскольку большинство новорожденных в настоящее время выписывают из больницы или палаты новорожденных в течение 48 ч, во многих случаях гипербилирубинемию обнаруживают только после выписки.

Тестирование. Диагноз подозревают на основании цвета младенца и подтверждают измерением билирубина в сыворотке крови. Все чаще используются неинвазивные методы для чрескожного измерения уровня билирубина у детей с хорошей корреляцией с сывороточными измерениями билирубина. Риск гипербилирубинемии основывается на возрастных уровнях общего билирубина сыворотки крови.

Концентрация билирубина >10 мг/дл у недоношенных детей или >18 мг/ дл у доношенных новорожденных требует дополнительного тестирования, в т.ч. определения гематокрита, мазков крови, ретикулоцитов, постановки прямой пробы Кумбса, определения концентрации общего и прямого билирубина.

Другие тесты, такие как посев крови, мочи и СМЖ для выявления сепсиса и измерения уровней ферментов эритроцитов для обнаружения необычных причин гемолиза, могут быть показаны на основании анамнеза и данных физикального обследования. Такие тесты также могут быть показаны для любого новорожденного с исходным уровнем билирубина >25 мг/ дл.

Виды желтух новорожденных

В медицине существует классификация желтухи новорожденных. Учитываются причины, характер появления симптомов. Некоторые виды желтухи у новорожденных необходимо лечить с момента проявления первых признаков. Чтобы избежать развития патологии, важно установить ее причину и облегчить состояние ребенка.

Желтушность у детей бывает физиологической или патологической, приобретенной или наследственной. У новорожденных может развиться прегнановая желтуха как реакция на употребление материнского молока.

Физиологическая желтуха

Физиологическая желтушка развивается в результате:

  • наследственной предрасположенности;
  • медикаментозного лечения;
  • кормления грудным молоком.

У ребенка появляется желтушность кожных покровов без каких-либо дополнительных симптомов. Это вариант нормы состояния новорожденного. Он развивается, спит спокойно, хорошо ест. Через 2-3 недели восстанавливается окрас кожи.

Физиологическая желтуха бывает неонатальной и прегнановой.

Неонатальная желтушка – самый частый вариант, который встречается у большинства малышей. Со временем печень справляется с нагрузкой без врачебного вмешательства.

Прегнановая желтушка возникает у детей, находящихся на грудном кормлении. В молоке матери содержится половой гормон эстроген. Работа печени малыша направлена на вывод из организма этого гормона, а уже потом – билирубина. Желтый окрас может сохраняться в течение трех месяцев.

Нельзя отлучать младенца от груди ради того, чтобы желтушка прошла. Развитие ребенка происходит в соответствии с возрастными нормами. Количество эстрогена в молоке со временем уменьшается.

Физиологическая разновидность желтушки не опасна для здоровья малыша. Но необходим контроль содержания билирубина в крови и наблюдение за поведением новорожденного.

Патологические виды желтухи

Если печень вовлечена в патологический процесс, состояние малыша ухудшается. К основным признакам желтушки добавляются дополнительные. При выявлении патологических видов у новорожденных необходимо провести лечение.

К опасным формам болезни относятся следующие разновидности желтушки:

  • Гемолитическая (легкая, средней степени, тяжелая). Развивается в результате несовместимости характеристик крови матери и ребенка. Увеличиваются печень и селезенка.
  • Механическая (обтурационная). Нарушается работа печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, потоков, выводящих желчь. Это наследственная патология.
  • Желтуха, вызванная эндокринными нарушениями. При рождении ребенку ставится диагноз «гипотериоз», выявляется нарушение работы щитовидной железы.
  • Ядерная. Самая опасная форма желтухи. Происходит резкое увеличение уровня билирубина на фоне уже высокого его содержания. Билирубин откладывается в структурах головного мозга. При ядерной желтухе наблюдаются необратимые последствия.

При повышенном уровне билирубина в организме новорожденный должен быть под постоянным наблюдением врача.