Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Несвоевременное (раньше положенного срока) отделение плаценты от матки называется преждевременной отслойкой плаценты. Оно может произойти при родах или еще во время беременности.

Симптомы отслойки плаценты

Во время отслойки детского места возникает повреждение маточно-плацентарных сосудов. Появляется кровотечение. Оно может быть слабым или достаточно сильным. Между плацентой и стенкой матки скапливается кровь, которая ведет к образованию гематомы. По мере скапливания крови гематома увеличивается, тем самым еще сильнее отделяя плаценту от стенки матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени французского гинеколога , впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Матка в гипертонусе, болезненна, приобретает асимметричную форму. В зависимости от объема кровопотери появляются и нарастают симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, рвота, холодные, бледные и влажные кожные покровы, сухость слизистых, учащение дыхания, пульса пропорционально снижению артериального давления. Существует три стадии отслойки плаценты: 1. Легкая. Симптомы отсутствуют. О начавшемся процессе отслойки можно узнать при ультразвуковом исследовании. 2. Средняя. Из половых путей отделяется немного крови, чувствуется боль в животе. Кровь может и отсутствовать. Это зависит от величины гематомы, локализации отслойки. 3. Тяжелая. Появляется беспокойство, слабость, сильная боль в животе, головокружение. Появляются кровяные выделения из влагалища, может возникнуть обморочное состояние. При прощупывании можно определить выпячивание с одной стороны. Сердцебиение плода отсутствует, части его тела невозможно прощупать.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

Обезболивание во время экстренной операции кесарева сечения

Поскольку сложившаяся ситуация требует скорейшего разрешения, то применяют методы обезболивания, которые можно реализовать в максимально короткие сроки.

Именно поэтому для обезболивания во время экстренных операции кесарева сечения чаще, чем при плановых операциях, используют так называемый общий наркоз. При этом женщина находится в бессознательном состоянии, применяется аппарат, для искусственного дыхания.

Поскольку при эпидуральной анестезии обезболивающее действие наступает через 15-30 минут, то при экстренных операциях этот метод обезболивания применяется только в том случае, когда катетер был введен в пространство над твердой мозговой оболочкой, еще в ходе родов. В этом случае женщина остается в сознании.

Читайте также:  39 неделя беременности как понять что начались схватки

Во время экстренной операции может быть применена спинальная анестезия. При этом методе, так же как и при эпидуральной анестезии, делается укол в спину в поясничной области, анестетик вводится в спинальное пространство. Анестезия начинает действовать в течение первых 5 минут, что обеспечивает возможность быстро начать операцию. Так же как и при эпидуральной анестезии, обезболивается только нижняя часть тела, женщина остается в сознании.

Диагностика отслойки

Отслоение плаценты, произошедшее в 1 триместре, чаще всего обходится без серьезных последствий. Именно поэтому важно во время диагностировать развитие патологии, а затем пройти адекватный курс лечения.

Подтвердить, а иногда и обнаружить патологию помогает проведение ультразвукового исследования. Специалист в процессе осмотра может обнаружить ретроплацентарную гематому, а также и увидеть разрушения подплацентарных тканей. В отдельных случаях различаются даже сгустки крови.

Но в начале формирования патологии подобное образование может отсутствовать. В таком случае в основе диагностирования лежит метод исключения других вероятных заболеваний, имеющих схожую симптоматику. Производится она, опираясь на следующие показатели:

  • гипертонус матки;
  • открытое кровотечение или кровянистые выделения;
  • нарушения в развитии ребенка.

Чтобы исключить другие возможные заболевания, врач во время гинекологического осмотра изучает шейку матки и влагалище. Это позволяет исключить такие причины кровотечения или мажущихся выделение, как повреждения половых органов, различные инфекции или опухоль. Следующим шагом станет назначение полного диагностического обследования, поскольку установить истинную причину отслойки возможно только после всестороннего изучения.

Тактика лечения на ранних сроках

Обнаружение отслойки плодного яйца является основанием для госпитализации беременной. Женщине с угрозой выкидыша необходимо соблюдать полный покой, исключив любые физические нагрузки и интимные контакты. Навредить может даже ходьба – вибрация и напряжение брюшной стенки могут вызывать гипертонус матки, что усугубляет ситуацию. Чтобы избежать осложнений, беременной показан постельный режим. Для улучшения оттока крови из области малого таза рекомендуется подкладывать под ягодицы подушку. Женщине необходимы полноценный сон и спокойная обстановка. Полезно слушать приятную музыку и читать книги.

Спровоцировать ухудшение могут даже нарушения в работе кишечника, поэтому беременной необходимо придерживаться диеты. Исключаются продукты, способные вызвать повышенное газообразование: газированные напитки, бобовые, белокочанная капуста, виноград, грибы, яблоки, молоко. Не рекомендуются крепкие чай и кофе, хурма, шоколад, выпечка (вызывают закрепление стула), а также чернослив, помидоры, дыня и абрикосы (слабят).

Тактика лечения на ранних сроках

Для обеспечения необходимыми питательными веществами, витаминами и минералами необходимо есть много овощей и фруктов (за исключением запрещенных). В рационе должны присутствовать рыба, мясо, зелень, орехи и кисломолочные продукты. Из напитков полезны компоты, морс, отвар шиповника.

Отслоение плодного яйца требует медикаментозного лечения, предусматривающего прием следующих препаратов:

  • Утрожестана и Дюфастона. Медикаменты содержат прогестерон – гормон, который отвечает за сохранение беременности (рекомендуем прочитать: эффективные препараты для сохранения беременности на ранних сроках). Именно он подавляет сократительную активность матки и не дает отторгнуть плод. Препараты снижают тонус мышечного органа, предупреждая выкидыш.
  • Но-шпы, Дротаверина, Папаверина. Обладают спазмолитическим действием, расслабляют маточную мускулатуру.
  • Пустырника, валерианы. Применяются в качестве успокоительных средств.
  • Дицинона, Викасола. Относятся к гемостатикам – препаратам, которые применяют для остановки кровотечения. Они повышают свертываемость крови и укрепляют сосудистые стенки.
  • Витаминов. Необходимы для предупреждения нарушений развития плода.
Тактика лечения на ранних сроках

Лечение при преждевременной отслойке плаценты

1) При развитии ПОНРП во время беременности, в первую очередь, необходимо решить, будет ли проводиться оперативное родоразрешение в экстренном порядке. 

Читайте также:  Задержка родов и как влияет на ребенка переношенная беременность

Подавляющее большинство пациенток с данным диагнозом имеет выраженную клиническую картину (симптомы), и единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения на любом сроке беременности.

Во время операции проводят:

— восполнение объема циркулирующей крови (введение кристаллоидных растворов – физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы 5%; коллоидных – гелофузин, волювен, рефортан)

— антибиотикопрофилактика (введение цефалоспоринов III поколения и других антибиотиков в случае непереносимости цефалоспоринов)

— введение окситоцина после извлечения плода для профилактики гипотонии матки (максимальное количество это 40 ЕД в сутки, обычно введение начинают с 10 ЕД, увеличивая дозу препарата по необходимости)

— восполнение компонентов крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромбослоем, тромбоцитарный концентрат) по показаниями после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

— введение концентратов факторов свертывания (Новосэвен, Коагил – VII) строго по показаниям

— если во время операции выявляется повышенная кровоточивость, то оставляют дренажную трубку, по которой будет оттекать содержимое брюшной полости. 

2) В случае отслойки плаценты в родах тактика зависит от уровня нахождения головки плода, выраженности кровотечения и состояния матери и плода. 

Если объем кровотечения небольшой, родовая деятельность регулярная, состояние плода не страдает (по данным КТГ), головка плода и размеры таза соразмерны, то, как правило, выбирается выжидательная тактика. В случае, если воды еще не излились, выполняется амниотомия (вскрытие плодного пузыря с постепенным выпусканием околоплодных вод). Продвигаясь по родовым путям, головка прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. Амниотомия выполняет как лечебную функцию, ускоряя продвижение головки плода, так и диагностическую, позволяя оценить характер околоплодных вод. Зеленоватые, густо-зеленые, бурые воды указывают на кислородное голодание плода, и прогноз в этом случае будет менее благоприятным, тактикой выбора здесь будет уже операция кесарева сечения.

Если объем кровопотери оценивается, как значительный, а головка плода находится высоко (над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз), то тактика склоняется в сторону оперативного родоразрешения.

В случае значительного кровотечения во втором периоде родов (головка плода находится в родовых путях и операция кесарева сечения технически невыполнима). То применяют родоразрешающие влагалищные операции, такие как, наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора. Обе эти операции подразумевают ускорение рождения ребенка путей «вытягивания» его из родовых путей с помощью инструмента, но согласуясь с биомеханизмом родов.

3) Наблюдательная тактика избирается при подтвержденной по УЗИ небольшой площади отслойки, удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии анемии или анемии легкой степени.

В этом случае рекомендовано:

— постельный режим

— контроль артериального давления и пульса матери

— контроль общего анализа крови (в первую очередь нас интересует уровень гемоглобина и тромбоцитов) и коагулограммы + Д-димера (чтобы не пропустить развитие ДВС – синдрома)

— контроль за состоянием плода по КТГ, УЗИ с доплерометрией

— токолиз (снятие гипертонуса матки) с помощью введения бета – адреномиметика гинипрала (доза строго индивидуальны) внутривенно капельно очень медленно.

— профилактика СДР при недоношенной беременности (синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс – синдром) путем введения глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон 8 мг трижды, проводится под контролем врача). Проводится в сроке 24 – 34 недели. Мы предполагаем, что возможно, придется родоразрешать женщину досрочно и подготавливаем легкие ребенка к внеутробному функционированию.

— кровоостанавливающая терапия. Транексамовая кислота внутривенно струйно или капельно и далее в таблетках, дозы и режим приема значительно различаются у разных пациенток, тактика приема определяется врачом.

Переливание свежезамороженной плазмы и/или препаратов крови, концентратов факторов свертывания крови строго по показаниям и после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

При рецидиве кровотечения, даже в случае небольшого объема кровотечения, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При декомпенсации состояния матери и/или плода – показано экстренное оперативное родоразрешение.

Лечение патологии

Если произошла отслойка плаценты, лечение в этом случае может подобрать только специалист. Даже в случае незначительного кровотечения женщина должна вызвать врача и лечь, заняв горизонтальное положение. Никаких лекарственных средств принимать нельзя.

Если началось кровотечение, отслойка плаценты, скорее всего, произошла и женщина нуждается в срочной госпитализации. И только в очень редких случаях беременную могут оставить дома, предписав соблюдение полного постельного режима. Но это скорее исключение, нежели закономерность, поскольку женщина нуждается в проведении полного медицинского обследования. Сделать это можно лишь в условиях стационара.

Лечение

Если у женщины началось кровотечение, а низ живота схваткообразно болит, то до приезда врачей нужно лечь в постель, не принимая никаких медпрепаратов.

При малой кровопотере доктор может прописать постельный режим и средства, снимающие излишний тонус матки. Из спазмолитиков чаще всего назначают но-шпу и папаверин. Викасол выписывают для остановки кровотечения. Как противоанемическое средство подбираются железосодержащие препараты. Во время лечения проводят постоянный мониторинг свертываемости крови. Если на ранних сроках размеры отслоения незначительны, лечение начато вовремя и проведено правильно, то беременность сохраняется.

Лечение

Поскольку трудно точно установить, что провоцирует отслойку на ранних сроках, то и нельзя указать какие-то особые профилактические меры для предотвращения данного нарушения. Что касается общих мер, то они включают регулярный врачебный осмотр, сдачу анализов, полноценное питание и сбалансированный режим дня.